A方案體驗問卷
(共50名)
B方案社群分享
(共20名)
資料送出
感謝您參加本次活動!
填寫資料
請問此次申請為自用，還是替親友報名？
我本人要試用
代親友填寫
試用者日常行動 或 外出運動健走時 是否有以下狀況?
日常行動時會感覺痠痛、不舒服？
請選擇
常常
偶爾
很少
無明顯感受
日常活動時身體容易發出喀喀聲？
請選擇
常常
偶爾
很少
無明顯感受
起立蹲下時動作很慢，而且感覺吃力？
請選擇
常常
偶爾
很少
無明顯感受
無法久走(30分鐘以上)？
請選擇
常常
偶爾
很少
無明顯感受
上下階梯感到困難？
請選擇
常常
偶爾
很少
無明顯感受
久坐著站不起來，感覺起身無力？
請選擇
常常
偶爾
很少
無明顯感受
姓名
電話
年齡
請選擇年齡
45-49歲
50-54歲
55-59歲
60-64歲
65-69歲
70歲以上
參加者性別
男
女
寄送地址
代填寫者姓名
代填寫連絡電話
請問體驗者想參加的活動？
請選擇
A方案 - 體驗後回填線上問卷
B方案 - 心得體驗 + 線上問卷
★B方案抽到免費試用機會更大
★成功回填好評問卷還可再抽全聯禮卷(200元) 共20名喔
我已仔細閱讀並明瞭「個資法聲明」，同意該等條款規定。
同意授權銀髮一起玩及香港商香港利潔時有限公司臺灣分公司，使用上述問卷及試用心得內容及照片等資料於官網(相關網站)商業廣告和社群分享，未來行銷推廣使用
